Recepty

Formularz obsługujący zamawianie recept

Uwagi

1. Przy pomocy niniejszego formularza można zamawiać wyłącznie leki, które figurują w dokumentacji pacjenta zaznaczone przez lekarza jako leki stosowane stale. W celu zmiany leku lub zmiany dawki leku już stosowanego wymagana jest wizyt u lekarza

2. Receptę może odebrać jedynie osoba, dla której pacjent złożył i podpisał upoważnienie do odbioru recept

3. Jeśli liczba pozycji w tabeli jest nie wystarczająca, prosimy o wypełnienie formularza dla każdej recepty osobno

    Nr PESEL pacjenta:

    Zamawiane leki:

    Lp
    Nazwa i dawka leku
    Ilość opakowań
    1
    2
    3
    4
    5

    Administratorem danych osobowych jest „Centra Medyczne” Julia i Roberta Rola-Janiccy spółka partnerska (ul. Urle 1, 02-943 Warszawa). Inspektorem Ochrony Danych jest Anna Walosińska, ojom@dpag.pl (ul. Biedronki 68, 02-959 Warszawa). Przetwarzanie danych osobowych będzie się odbywać w celu świadczenia usług profilaktyki zdrowotnej zgodnie z art. 9 ust. 2 lit. h) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie). Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych mogą być firmy przetwarzające dane osobowe na rzecz Administratora danych. Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny dla świadczenia usługi na podstawie przepisów Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przeniesienia, wniesienia sprzeciwu. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uznaje Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pani/Pana narusza przepisy ogólnego rozporządzenia. Podanie powyższych danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne dla realizacji wskazanych celów.

    [recaptcha]